Dr. Martín Acosta Fernández
Director del Instituto de Investigación en Seguridad y Salud en el Trabajo
Universidad de Guadalajara
Durante los cuatro años recientes, he tenido la posibilidad de conocer, de propia voz de poco más de ochenta médicos residentes, sobre la exposición a condiciones y todo tipo de riesgos que enfrentan durante el desempeño de sus funciones y actividades académicas y asistenciales.
Sin duda, ello representa la probabilidad de sufrir daños en su salud y afectaciones en su vida familiar y social, sin embargo, centraré mi atención en la naturalización de la violencia en el entorno que rodea la formación académica de los médicos residentes.
¿A qué me refiero con el término “naturalización de la violencia”?
Comencemos por el adjetivo “natural”. Según el Diccionario de la Lengua Española, proviene del latín naturālis y, en su primera acepción, significa “perteneciente o relativo a la naturaleza”, “conforme a la cualidad” o “propiedad de las cosas”. En su sexta acepción alude a: “regular y que comúnmente sucede”. Por otra parte, naturalización es definido como “acción y de efecto de naturalizar o naturalizarse”. En síntesis, sería el llevar y aceptar tan común algo que de inicio no lo era o es.
Por tanto, “naturalización de la violencia”, alude a dos aspectos en particular: el derrocamiento de la resistencia e indignación de presenciar y/o ser objeto de actos violentos y, asumir como propia la discrecionalidad en el uso de medios violentos para someter a otros. En ambos casos, el juicio crítico, la capacidad de asombro e indignación ante el uso de la violencia, se subordinan a la costumbre.
Clara Jusidman, afirma que vivimos en un contexto promotor de distintos tipos de violencias y entre algunas de sus características destacan: “[la] impunidad-ausencia de Estado de Derecho y rendición de cuentas [y la] presencia de poderes fácticos económicos, sociales y políticos”. (Jusidman, 2012).
Con base en la medición del Índice de Estado de Derecho 2017-2018, realizado por el World Justice Project, México se ubica en la posición 92 de 113 países evaluados y el factor que más deterioro presentó fue el de los Derechos Fundamentales. Las violaciones más recurrentes fueron la discriminación, afectaciones en el derecho a la vida y la seguridad, al debido proceso, a la libertad de expresión, a la libertad religiosa, al derecho a la privacidad, a la libertad de asociación y a los derechos laborales.
Durante su formación académica, los médicos residentes enfrentan de manera reiterada afectaciones a algunos de sus Derechos Fundamentales, tal es el caso de la discriminación, libertad de expresión y ausencia de derechos laborales.
La discriminación y ausencia de derechos laborales hacia los médicos tiene un origen tanto estructural como organizacional. Estructural, porque, a pesar de ofrecer su fuerza de trabajo y sufrir de un desgaste físico y mental al realizar “actividades asistenciales”, a los médicos residentes se les niega el reconocimiento jurídico como empleados, sea cual sea la Institución de Salud Pública o Privada a las que estén adscritos.
Discriminación y negación de derechos laborales que está por “naturalizarse-normalizarse” a través de la publicación en el Diario Oficial de la Federación del 23 de noviembre 2018 del Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2018, Educación en salud, para la organización y funcionamiento de residencias médicas en establecimientos para la atención médica. Donde se eliminó todo concepto que hiciera mención a “laboral” y, en consecuencia, a la posibilidad de protección o reclamo alguno por esa vía.
Es organizacional, porque en las Unidades Médicas e Instalaciones Receptoras de Residentes del Sistema Nacional de Residencias Médicas opera de manera generalizada el principio, sin excepción, de sobrecargar de trabajo a los médicos residentes de primer año y, si proceden de una subsede, a los médicos residentes de segundo año. Por el simple hecho de que son el “eslabón más bajo” en pirámide de la organización de las unidades médicas, negándoles así su derecho a sentirse agotados y a ofrecer descanso físico y mental a su cuerpo.
En cuanto a rendición de cuentas, están implicadas tanto las Unidades Médicas Receptoras de Residentes del Sistema Nacional de Residencias Médicas, como las Instituciones de Educación Superior que avalan los programas académicos y operativos de las distintas especialidades médicas. Salvo raras excepciones, ambas figuras no han mostrado la voluntad política para reconocer y afrontar de manera transparente los casos de sufrimiento mental y de sobredemanda de trabajo a los que se expone a los médicos residentes por el cumplimiento de actividades académicas y asistenciales.
El lector podrá remitirse a la cobertura periodística de casos donde médicos residentes han fallecido repentinamente, casos en los que se les ha privado de su libertad y algunos otros en los que a la fecha no se conoce de su paradero y permanecen en calidad de desaparecidos.
La presencia y el uso del poder fáctico, mediante la jerarquía médica, es una práctica organizacional común durante la formación de los médicos residentes y, no en pocos casos, adopta la modalidad de abuso y está ligada a regateos o desconocimiento a su libertad de expresión, a la imposición de castigos y a la merma en sus recursos económicos.
Ejemplifiquemos el uso del poder con la siguiente viñeta donde “D” médico residente de primer año en la especialidad de Ortopedia y Traumatología refiere:
Si ellos decían [los residentes de tercer año y el médico adscrito]: “hoy se me antoja ir a comer a tal lugar” y el doctor: “pues sí, vámonos”. Y muy tranquilamente iban y consumían de todo. Y no era como de: “ah, pues aquí está mi parte”. No, ellos no pagaban nada, el R1 tenía que pagar lo de todos … O por el simple hecho de que se terminó una rotación: “ahora nos tienes que llevar a comer, porque, pues si quieres operar de R3, de R1 tienes que aportar”. Y después de la comida, te decían: “le echaste muchas ganas, sí vas a operar de R3, nos vamos a acordar”. Como dando a entender de, si no haces esto, ni creas que vas a tocar a los pacientes, o sea, condicionando tu preparación con eso.
El poder social en Unidades Médicas Receptoras de Residentes del Sistema Nacional de Residencias Médicas, se muestra en que los médicos residentes deberán hacer suyos códigos de comportamiento que no siempre armonizan con la convivencia leal, solidaria y colaborativa. Tanto profesores, como pares de mayor jerarquía, fungirán como modelos de referencia, rara vez cuestionados, del “deber ser y el poder hacer”. Una de las situaciones más recurrentes donde se pone en práctica el maltrato, abuso de poder y sometimiento, son los pases de visita, donde pareciera que el objetivo no es indagar sobre el nivel de conocimiento de los alumnos, sino justo lo contrario: evidenciar su “no saber”.
El testimonio de “J”, residente de segundo año de la especialidad de Medicina Interna, ilustra la asimetría del poder y la promoción del silencio y la sumisión como comportamientos “deseables” entre los médicos residentes de menor jerarquía.
En el R2, en lo particular, yo lo viví con miedo. Con miedo, porque mis residentes de mayor jerarquía nos tenían, no me gustaría decirlo así, pero, yo me sentía amenazado. Amenazado en mi integridad, no física, pero tal vez sí, emocional. Te exhibían frente al paciente, frente a todos los médicos, frente al profesor titular. Te empezaban a hacer cuestionamientos, hasta que llegaban a un punto, en el que ignorabas la respuesta y te decían: “¡No sabes! ¡Falta esto! Pues de castigo, vas a hacer esto”. Entonces, toda esa maraña de sentimientos, de merma física que tienes, te hace caer en la depresión.
Así pues, y como una expresión del poder político, los médicos residentes aprenderán que el relacionarse con otros, estará marcado por el poder y que su ejercicio autoritario, será el preferentemente aceptado. De tal forma, el objetivo y la conducción del grupo no será necesariamente democrática y, con mucha frecuencia, se dicotomizará en el “estás conmigo” o “estás contra mí”.
En conclusión. Las Unidades Médicas Receptoras de Residentes del Sistema Nacional de Residencias Médicas, no solo figuran como el espacio físico donde se escenifican todas las relaciones y procesos que construyen el proceso formativo de un médico residente, son al tiempo instituciones, y como tales, normalizan las identidades y las conciencias de quienes las conforman. La identidad adjudicada y asumida por un médico residente es la de un operario que despliega su fuerza de trabajo al tiempo que se forma académicamente, y la de quien debe valorar la oportunidad y acogimiento que su sede de adscripción le ofrece para su formación y, día con día, ratificar su membresía y luchar por su sobrevivencia.
Así pues, el contexto, los procesos y los actores que participan durante la formación académica de los médicos residentes, tienden a “naturalizar la violencia”. Dado que se expolia de manera sistemática, consistente y cotidiana su resistencia e indignación al presenciar y/o ser objeto de actos violentos, como si se tratara del pago por “derecho de piso” que se les impone y, lamentablemente, están dispuestos a pagar con su silencio si no quieren comprometer su permanencia y egreso del programa.
El reto es inmenso, y debe convocar en orden de prelación a
los gobiernos, al Sistema Nacional de Salud, a las Instituciones de Educación
Superior, a las Instituciones de Salud, a la Comisión Interinstitucional para
la Formación de Recursos Humanos para la Salud, a los profesionales de la salud
y a los propios médicos residentes.
