-A propósito de la Recomendación 25/2018de la Comisión Nacional de Derechos Humanos-[1]
La Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emitió recientemente la Recomendación No. 25 /2018 Sobre el caso de violaciones al derecho a la protección a la salud por inadecuada atención médica en agravio de 4 recién nacidos indígenas V1, V2, V3 y V4, y a la vida de V1, V2 y V3, en el Hospital Comunitario de Guadalupe y Calvo, Chihuahua. En ésta se resalta la participación de un estudiante de la especialidad médica (residente) de pediatría de tercer año, que es señalado por “inadecuada valoración” de V1, lo que contribuyó a que perdiera la vida; por “no otorgar tratamiento médico oportuno y adecuado” a V2 lo que favoreció el deterioro de su estado clínico; “por inadecuada valoración, vigilancia integración diagnóstica y tratamiento” otorgado a V3 lo que se traduce en responsabilidad profesional y por “mal manejo terapéutico” de V4 lo que contribuyó directamente a la evolución de su proceso patológico. La CNDH concluye que V1, V2, V3 y V4 no recibieron atención médica por personal capacitado, “toda vez que fueron valorados por MR (médico residente) de la especialidad de Pediatría, sin la dirección, asesoría y supervisión de médico adscrito”.
Hay que resaltar que la CNDH ha hecho, del año 2015 a la fecha, 23 recomendaciones(34% de las dirigidas a las autoridades de las instituciones del Sector Salud) en las que están involucrados estudiantes de medicina (internos, pasantes o residentes). Desde el año 2009 en la Recomendación General 15 Sobre el derecho a la protección a la salud, en la que se revisan 11,854 quejas en las que paradójicamente se señalan como autoridades responsables de violar el derecho a la salud a las responsables de las instituciones de salud, se señala que “los problemas más graves que enfrentan las instituciones encargadas de prestar el servicio de salud es el relativo a la falta de médicos, especialistas y personal de enfermería necesarios para cubrir la demanda; la falta de capacitación para elaborar diagnósticos eficientes y otorgar tratamientos adecuados a las enfermedades, y la insuficiente supervisión de residentes o pasantes por el personal de salud.” La primera vez que se realiza una recomendación para que se supervise adecuadamente el trabajo de médicos internos y residentes es de 1997 (Recomendación 028/1997). Así, durante más 20 años, tres recomendaciones generales(15/2009; 29/2017; 31/2017) y decenas de recomendacionesen las que se aborda el tema y se recomienda supervisar a internos, pasantes y residentes con la intención explícita de que no se repitan casos, éstos se siguen presentando. Es evidente que la CNDH hace recomendaciones difíciles de atender y cuya atención requiere modificaciones en la estructura de la fuerza de trabajo médico en las instituciones de salud.
Las causas de la mayoría de los hechos que han motivado las recomendacionesde la CNDH a las autoridades del sector salud fueron claramente planteadas por la propia CNDH en la Recomendación General 15de 2009: falta de personal de salud e insuficiente supervisión de residentes, pasantes e internos por el personal de salud. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud 20% de los médicos en contacto directo con los pacientes en las instituciones del sector salud son estudiantes (internos, pasantes o residentes). Sin embargo, hay que resaltar que dado que las normas oficiales mexicanas de internos (NOM 234-SSA1-2003), pasantes (NOM 009-SSA3-2013) y residentes (NOM-001-SSA3-2012) establecen jornadas de trabajo de 90 horas a la semana en promedio, 40% o más de la carga de trabajo médico en las instituciones del sector la asumen los estudiantes de medicina. Muchos de estos estudiantes son asignados a unidades médicas, a servicios o a turnos carentes de personal médico adscrito, así, no es de extrañar que no haya quién los supervise.
Respecto a la Recomendación 25/2018, es importante considerar que, dadas las características de la unidad médica en la que sucedieron los hechos, el médico residente cursaba el servicio social profesional y estaba en el último año de su formación médica como pediatra. Según el Reglamento para médicos residentes en servicio social profesional de la Secretaría de Salud“el Servicio Profesional se desarrolla en el “… momento en el que los médicos en preparación ya han adquirido las destrezas, habilidades y conocimientos para poderse desempeñar con una supervisión menos estrecha”. De acuerdo con el citado reglamento, al servicio social profesional se le asigna un doble propósito: académico y asistencial.
El propósito académico es fortalecer el proceso de formación del residente, “consolidar las habilidades y destrezas adquiridas […] en el ámbito de su especialidad; que le permita un ejercicio profesional más independiente de la tutela de la unidad sede y, en consecuencia, de una mayor responsabilidad personal…” Entre las obligaciones del residente está participar “… en el estudio y tratamiento de los pacientes que se les encomiendan, siempre sujetos a las indicaciones y a la supervisión de los médicos adscritos a la unidad médica receptora.” Cabe resaltar que, paradójicamente, durante este periodo “no se autoriza la asistencia a cursos, congresos, asesorías académicas, etc.”, aunque éstas hubiesen sido previamente programados.
El propósito asistencial del servicio social profesional y “fundamental” consiste en “hacer llegar a las comunidades necesitadas de ello, los recursos profesionales especializados de los que con frecuencia carece…” Es evidente que el cubrir la demanda de atención médica especializada de las poblaciones vulnerables con médicos residentes en servicio social profesional genera contradicciones y condiciones que ponen en riesgo la vigencia de los derechos humanos. El caso documentado en la Recomendación 25/2018 así lo demuestra.
La contradicción más evidente respecto a los médicos residentes en servicio social profesional es la referente a la supervisión de sus actividades clínicas. Por un lado se afirma que el servicio social profesional lo desarrollan médicos que estudian el último año de una especialidad y que por ello pueden tener un ejercicio “más independiente” y por otro la obligación normativa (NOM 001-SSA3-2012) de estar “siempre sujetos a las indicaciones y a la supervisión de los médicos adscritos”. Es evidente que la afirmación de que el residente puede tener un ejercicio profesional más independiente apunta a justificar su paso por los hospitales en zonas vulnerables, en los que no siempre hay médicos especialistas para supervisar y dar indicaciones propias de la especialidad a los residentes que llegan a realizar su servicio social, a pesar de lo cual se les asigna a dichos hospitales, en violación flagrante a lo establecido en la norma oficial correspondiente.
Por otro lado, no se puede pasar por alto que el análisis y la exposición que realiza la CNDH sobre las decisiones profesionales del médico residente ponen en evidencia la falta de competencias profesionales del cuasi pediatra. Es evidente que, más allá de la falta de supervisión, el residente no tenía las competencias profesionales suficientes para atender a las víctimas. El supuesto de que por cursar el último año de la especialidad ya era capaz de un ejercicio profesional “más independiente” resultó falaz. Al respecto cabe preguntarse ¿no se realiza una evaluación, previa al servicio social, de las competencias profesionales de los residentes? ¿Hasta dónde es válido cubrir las necesidades de atención a la salud de la población vulnerable con personal médico en formación que, además de no haber demostrado o no tener competencias profesionales, no tiene garantizada la supervisión experta establecida en la norma oficial? A lo anterior hay que sumar las jornadas de trabajo continuo hasta por 32 horas o más, establecidas en la propia norma oficial, y la carencia de recursos materiales y equipo que indudablemente impactan desfavorablemente el desempeño profesional de cualquier médico, por competente que sea.
Mientras los estudiantes de medicina se sigan considerando parte de la fuerza de trabajo médico será difícil atender a lo establecido en las normas oficiales y a las recomendaciones de la CNDH. Los estudiantes de medicina deben estar en unidades médicas con plantilla de personal médico completa para poder supervisar sus intervenciones clínicas. Solo así se podrá proteger el derecho a la atención a la salud de la población y el derecho a la educación de los propios estudiantes de medicina.
[1]F. Domingo Vázquez Martínez. Observatorio de Educación Médica y Derechos Humanos. Instituto de Salud Pública. Universidad Veracruzana.
